Das BU-Gutachten: wie die Untersuchung abläuft

Wer Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung verlangt, muss den Versicherer in die Lage versetzen, den Fall zu prüfen. Daraus folgen Auskunfts- und Mitwirkungsobliegenheiten (§ 31 VVG); wie weit sie reichen, steht in den Bedingungen. Eine ärztliche Untersuchung durch einen vom Versicherer beauftragten Gutachter gehört in vielen Bedingungswerken dazu.

Das ist zunächst nichts Ehrenrühriges und kein Misstrauensbeweis. Der Versicherer darf sich ein eigenes Bild machen, bevor er über Jahrzehnte eine Rente zahlt. Wichtig ist nur, den Charakter dieses Gutachtens richtig einzuordnen: Es ist ein Privatgutachten im Auftrag einer Partei. Es hat keine Bindungswirkung — weder für Sie noch für ein Gericht.

Praktisch heißt das zweierlei. Erstens: Eine Ablehnung, die sich auf dieses Gutachten stützt, ist angreifbar wie jede andere Rechtsauffassung. Zweitens: Wer den Termin verweigert, verliert diesen Einwand nicht, sondern riskiert den Anspruch — Obliegenheitsverletzungen können die Leistungspflicht entfallen lassen.

Praktische Fragen klären sich meist unaufgeregt: Kosten der Untersuchung und der Anreise trägt in aller Regel der Versicherer, der den Termin veranlasst. Wer aus gesundheitlichen Gründen nicht reisen kann, sollte das früh und belegt mitteilen — eine unentschuldigt versäumte Untersuchung ist etwas anderes als eine, für die es einen Grund gab.

Sinnvoll ist außerdem, den Termin vorzubereiten wie einen Arztbesuch, der er ja auch ist: aktuelle Befunde, Medikamentenplan, Reha-Berichte und eine kurze Chronologie mitnehmen. Ein Gutachter, der die Vorgeschichte selbst zusammensuchen muss, arbeitet mit dem, was ihm vorliegt — und das ist selten alles.

Hier liegt das größte Missverständnis. Der Gutachter stellt fest, welche Funktionsbeeinträchtigungen bestehen: was noch möglich ist, wie lange, unter welchen Bedingungen, mit welcher Prognose. Das ist eine medizinische Aussage.

Ob daraus Berufsunfähigkeit folgt, ist eine rechtliche Wertung. Maßstab ist der zuletzt ausgeübte Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war (§ 172 VVG Abs. 2). Die Wertung verlangt einen Vergleich: auf der einen Seite die festgestellten Einschränkungen, auf der anderen Seite die Anforderungen des zuletzt ausgeübten Berufs. Diesen Vergleich zieht am Ende nicht der Arzt, sondern — wenn man sich nicht einigt — das Gericht.

Deshalb ist ein Gutachten, das mit dem Satz endet, der Versicherte sei „nicht berufsunfähig", noch keine Antwort. Die Frage ist, welche konkreten Einschränkungen festgestellt wurden und ob der Gutachter überhaupt wusste, woran er sie messen sollte.

Zwei Größen bestimmen das Ergebnis. Die erste ist der Grad: Die Bedingungen verlangen, dass der Beruf zu einem bestimmten Anteil nicht mehr ausgeübt werden kann — in vielen Werken 50 Prozent, maßgeblich ist aber der eigene Vertrag. Die zweite ist die Dauer: Gefordert ist eine Beeinträchtigung auf voraussichtlich längere Sicht, nicht eine vorübergehende Erkrankung.

Beides zusammen erklärt, warum eine lange Krankschreibung allein nichts beweist und warum umgekehrt ein „gutes" Befinden am Untersuchungstag wenig aussagt. Beurteilt wird ein Zustand über die Zeit, nicht die Tagesform.

Verglichen wird mit dem zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er in gesunden Tagen tatsächlich ausgeübt wurde — nicht mit dem Berufsbild aus einer Ausbildungsordnung und nicht mit einer allgemeinen Vorstellung davon, was ein Dachdecker oder eine Steuerberaterin so tut.

Diese Beschreibung liefert der Versicherte. Wer sie knapp hält, verschenkt den Maßstab: Ein Gutachter, der nicht weiß, dass zwei Drittel der Arbeitszeit auf Überkopfarbeit entfielen oder dass die Tätigkeit ständige Fahrten und Kundentermine verlangte, kann die Einschränkungen nicht daran messen.

Brauchbar wird eine Tätigkeitsbeschreibung erst, wenn sie Anteile nennt: welche Verrichtungen, wie oft, wie lange, in welcher Körperhaltung, unter welcher Belastung, mit welcher Verantwortung. Ein typischer Arbeitstag, Stunde für Stunde, ist mehr wert als drei Absätze Selbsteinschätzung.

Nachschieben lässt sich das später nur eingeschränkt: Wer im Verfahren plötzlich andere Schwerpunkte schildert als im Antrag, muss den Widerspruch erklären. Deshalb gehört diese Beschreibung an den Anfang und nicht ans Ende.

Für Selbstständige kommt eine zweite Ebene hinzu: Bei ihnen wird regelmäßig gefragt, ob sich der Betrieb zumutbar umorganisieren ließe, sodass die verbliebene Leistungsfähigkeit ausreicht. Wer Inhaber einer kleinen Werkstatt ist und die anfallende Arbeit selbst leistet, hat dafür keinen Spielraum; wer ein Team führt, muss sich die Frage stellen lassen. Auch das entscheidet sich an der konkreten Beschreibung des Betriebs, nicht an der Branche.

Der Ablauf ähnelt einer gründlichen Erstvorstellung. Am Anfang steht die Anamnese: Krankheitsverlauf, Behandlungen, Medikamente, Vorerkrankungen, Operationen. Daran schließt sich die körperliche oder — bei psychischen Erkrankungen — die psychopathologische Untersuchung an. Je nach Fragestellung kommen Tests, Messungen oder Funktionsprüfungen hinzu.

Einen erheblichen Teil nimmt die Frage nach dem Tagesablauf ein: Aufstehen, Haushalt, Einkäufe, Hobbys, soziale Kontakte, Autofahren, Urlaub. Diese Fragen sind nicht beiläufig. Aus ihnen wird auf das verbliebene Leistungsvermögen geschlossen, und sie tauchen im Gutachten wörtlich wieder auf.

Daraus folgt kein Grund zur Vorsicht, aber einer zur Genauigkeit. Wer sagt, er gehe spazieren, sollte dazusagen, wie weit und mit welchen Folgen am Tag danach. Weder Beschönigen noch Dramatisieren hilft — beides fällt auf, und beides schwächt die eigene Glaubwürdigkeit für alles Übrige.

Die Dauer schwankt erheblich, von einer knappen Stunde bis zu einem halben Tag. Eine auffällig kurze Untersuchung ist für sich genommen kein Fehler, aber ein Hinweis: Sie sollte sich im Gutachten daran messen lassen, welche Befunde daraus abgeleitet werden.

Eine Begleitperson ist in vielen Fällen möglich, jedenfalls für Anfahrt und Wartezeit. Ob sie bei der Untersuchung selbst dabei sein darf, entscheidet der Gutachter; danach zu fragen ist zulässig. Sinnvoll ist in jedem Fall, unmittelbar nach dem Termin ein eigenes Gedächtnisprotokoll anzufertigen — was gefragt, was untersucht und was gesagt wurde. Wochen später ist das nicht mehr zu rekonstruieren.

Um den Fall zu prüfen, will der Versicherer Auskünfte von Ärzten, Kliniken, Krankenkassen und Behörden. Das Gesetz lässt die Erhebung solcher Gesundheitsdaten bei Dritten nur mit Einwilligung zu, und es verlangt, dass der Versicherte auf sein Widerspruchsrecht hingewiesen wird (§ 213 VVG).

In der Praxis liegt den Formularen häufig eine weit gefasste Erklärung bei, die pauschal alle Behandler der Vergangenheit umfasst. Das ist nicht zwingend. Möglich ist auch, Auskünfte einzeln freizugeben — also zu erfahren, wer was wissen will, und dann zu entscheiden.

Das ist kein Verstecken. Wer nichts zu verbergen hat, verliert dadurch nichts; wer eine unübersichtliche Vorgeschichte hat, behält die Übersicht darüber, was in die Akte gelangt — und in welcher Reihenfolge.

Was Sie ausfüllen, sollten Sie vollständig kopieren, bevor es das Haus verlässt — Fragebögen, Anlagen, Datumsangaben. Im späteren Verfahren wird genau daran gemessen, ob Angaben zueinander passen — daran knüpft auch der Vorwurf einer Anzeigepflichtverletzung an. Wer seine eigene Akte nicht kennt, kann Widersprüche nicht erklären, die vielleicht gar keine sind.

Ein großer Teil dessen, was im Netz über „Begutachtung" zu finden ist, betrifft die Erwerbsminderungsrente der gesetzlichen Rentenversicherung. Dort geht es um die Frage, wie viele Stunden täglich noch irgendeine Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt möglich ist.

Die private Berufsunfähigkeitsversicherung fragt etwas ganz anderes: ob der zuletzt ausgeübte Beruf noch in dem Umfang ausgeübt werden kann, den der Vertrag verlangt. Jemand kann berufsunfähig im Sinne des Vertrags und zugleich voll erwerbsfähig im Sinne der Rentenversicherung sein — und umgekehrt.

Wer sich auf ein BU-Gutachten mit Ratschlägen zur Erwerbsminderungsrente vorbereitet, bereitet sich auf die falsche Frage vor. Beide Verfahren können nebeneinander laufen, und die Akten wandern zwischen ihnen — aber der Maßstab ist nicht derselbe.

Stützt der Versicherer darauf eine Ablehnung, führt der Weg weiter über den Beitrag BU-Rente abgelehnt; wurde eine laufende Rente eingestellt, gelten die Regeln des Nachprüfungsverfahrens. Weicht das Ergebnis deutlich von der Einschätzung der behandelnden Ärzte ab, lohnt der genaue Blick: Welche Befunde lagen dem Gutachter vor? Welche Untersuchungen hat er selbst durchgeführt, welche hat er übernommen? Hat er die Tätigkeit zur Kenntnis genommen, an der er messen sollte? Ein Gutachten, das die Tätigkeitsbeschreibung nicht einmal referiert, hat ein Begründungsproblem.

Viele Bedingungswerke sehen für den Streitfall ein Sachverständigenverfahren vor — beide Seiten benennen einen Arzt, diese einigen sich auf einen dritten. Das ist schneller und billiger als ein Prozess, bindet die Beteiligten aber an das Ergebnis. Ob man diesen Weg geht, ist eine Abwägung und keine Formalie.

Daneben steht das Gegengutachten. Es trägt nur, wenn es nicht Meinung gegen Meinung setzt, sondern konkrete Lücken benennt: eine nicht erhobene Messung, einen übergangenen Vorbefund, eine Bewertungsspanne, die ohne Begründung am unteren Rand angesetzt wurde.

Zeitlich gilt: Solange über die Leistung gestritten wird, laufen Fristen — vertragliche für die Geltendmachung, gesetzliche für die Verjährung. Ein Gutachten abzuwarten und danach in Ruhe zu überlegen, ist deshalb nur dann eine gute Idee, wenn man weiß, welche Frist währenddessen läuft.