VERSICHERUNGSRECHT · SCHWERPUNKT
Unfallversicherung
In der privaten Unfallversicherung entscheiden Fristen und Prozentpunkte über viel Geld. Zwei Berufsträger unserer Kanzlei haben die Fachanwaltsausbildung für Versicherungsrecht absolviert. Wir prüfen Invaliditätsgrad, Gliedertaxe, Vorerkrankungsabzug und Gutachten — und sagen vor der Beauftragung, was wir davon halten.
Erstgespräch vereinbaren
ITYPISCHE LAGEN
Kommt Ihnen eine
Situation bekannt vor?
Diese Sätze hören wir hier am häufigsten. Sie stehen vor dem Fachbegriff, nicht dahinter.
- „Der festgestellte Invaliditätsgrad ist zu niedrig.“Was das bedeutet ↓
- „Ich habe eine Frist im Schreiben gelesen.“Was das bedeutet ↓
- „Das Gutachten widerspricht meinem Arzt.“Was das bedeutet ↓
- „Die Versicherung kürzt wegen einer Vorerkrankung.“Was das bedeutet ↓
- „Mein Zustand hat sich seit der ersten Bemessung verschlechtert.“Was das bedeutet ↓
- „Der Versicherer bestreitet, dass es überhaupt ein Unfall war.“Was das bedeutet ↓
IIWAS VIELE ANNEHMEN
Irrtümer, die im
Ernstfall teuer werden.
Diese Sätze hören wir am häufigsten. Sie stimmen so nicht — und kosten im Ernstfall Zeit, die dann fehlt.
„Die Unfallversicherung zahlt, sobald ich verletzt bin.“
TATSÄCHLICH
Für die Invaliditätsleistung reicht eine Verletzung nicht. Es muss eine dauerhafte Beeinträchtigung vorliegen, und die vertraglichen Fristen müssen eingehalten sein.
„Die Fristen im Vertrag muss ich selbst finden.“
TATSÄCHLICH
Der Versicherer muss nach der Unfallanzeige in Textform auf Anspruchsvoraussetzungen und Fristen hinweisen. Tut er das nicht, kann er sich auf eine Fristversäumnis nicht berufen.
„Das Gutachten des Versicherers ist verbindlich.“
TATSÄCHLICH
Nein. Es ist die Einschätzung eines Arztes im Auftrag einer Partei. Zuordnung zur Gliedertaxe, Mitwirkungsanteil und Bemessungszeitpunkt lassen sich überprüfen.
„Die erste Bemessung ist endgültig.“
TATSÄCHLICH
Nicht zwingend. Beide Seiten können den Grad jährlich neu bemessen lassen, längstens bis drei Jahre nach dem Unfall.
„Bei einer Vorerkrankung zahlt die Versicherung gar nicht.“
TATSÄCHLICH
Sie darf nur kürzen, soweit die Vorerkrankung an der Beeinträchtigung mitgewirkt hat, und viele Bedingungen erst ab einem Mindestanteil. Den Anteil muss der Versicherer belegen.
„Unfallversicherung und Berufsgenossenschaft sind dasselbe.“
TATSÄCHLICH
Nein. Die gesetzliche Unfallversicherung greift bei Arbeits- und Wegeunfällen nach eigenen Regeln. Die private Unfallversicherung zahlt daneben nach Ihrem Vertrag.
IIIEINORDNUNG
Worum es hier
tatsächlich geht.
Invaliditätsgrad, Gliedertaxe, Fristen und Gutachten — wenn die Unfallversicherung zu wenig zahlt.
Die private Unfallversicherung zahlt nicht für Schmerzen oder Ausfallzeiten, sondern für eine dauerhafte Beeinträchtigung. Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet (§ 178 Abs. 2 VVG). Invalidität bedeutet, dass die Leistungsfähigkeit unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist — voraussichtlich länger als drei Jahre, ohne dass eine Besserung zu erwarten ist (§ 180 VVG).
Wie viel gezahlt wird, bestimmt der Vertrag. Für den Verlust oder die Funktionsunfähigkeit von Gliedmaßen und Sinnesorganen legen die Bedingungen in der Gliedertaxe feste Prozentsätze fest; für andere Körperteile wird bemessen, wie stark die Leistungsfähigkeit insgesamt beeinträchtigt ist. Schon die Frage, ob eine Verletzung der Hand oder dem Arm zuzuordnen ist, kann den Betrag vervielfachen.
Der häufigste Stolperstein sind Fristen. Viele Bedingungen verlangen, dass die Invalidität innerhalb einer bestimmten Frist nach dem Unfall eingetreten, ärztlich festgestellt und beim Versicherer geltend gemacht wird. Wer das versäumt, verliert den Anspruch — es sei denn, der Versicherer hat nach der Unfallanzeige nicht in Textform auf diese Fristen hingewiesen (§ 186 VVG).
Nach dem Leistungsantrag muss der Versicherer innerhalb eines Monats erklären, ob und in welchem Umfang er leistet, bei Invalidität innerhalb von drei Monaten nach Vorlage der Unterlagen (§ 187 VVG). Mit seiner Erklärung muss er auf das Recht hinweisen, den Invaliditätsgrad neu bemessen zu lassen: jährlich, längstens bis drei Jahre nach dem Unfall (§ 188 VVG). Verschlechtert sich der Zustand, lässt sich so eine höhere Leistung erreichen.
Streit entsteht fast immer an drei Stellen. Der festgestellte Grad ist zu niedrig. Der Versicherer kürzt wegen einer Vorerkrankung, die an der Beeinträchtigung mitgewirkt haben soll — viele Bedingungen erlauben das erst ab einem bestimmten Mitwirkungsanteil. Oder das Gutachten des Versicherers widerspricht den behandelnden Ärzten. In allen drei Fällen geht es um die Frage, ob der vertragliche Maßstab richtig angewandt wurde.
Das Gutachten des Versicherers ist kein Urteil. Es beschreibt einen Befund; ob die Gliedertaxe richtig zugeordnet, der Vorerkrankungsanteil belegt und der Zeitpunkt der Bemessung zutreffend gewählt ist, ist eine rechtliche Frage. Wie Gutachten in der Berufsunfähigkeitsversicherung zustande kommen und angegriffen werden, beschreibt der Beitrag zum BU-Gutachten — vieles davon gilt hier entsprechend.
Zwei praktische Hinweise zum Schluss. Heben Sie alle Arztberichte ab dem Unfalltag auf und notieren Sie, wann Sie was an den Versicherer geschickt haben. Und viele Rechtsschutztarife decken Streit aus Versicherungsverträgen — ob Ihrer dazugehört, lässt sich klären, bevor Kosten entstehen.
IVUMFANG
Was enthalten ist
— und was nicht.
Beides steht bewusst nebeneinander. Eine Beschreibung, die nur aufzählt, was dazugehört, verschweigt die Hälfte.
ENTHALTEN
- Prüfung der Leistungsabrechnung auf Invaliditätsgrad, Gliedertaxe und Mitwirkungsabzug
- Fristenkontrolle und Prüfung der Hinweispflichten des Versicherers
- Auswertung von Gutachten: Fragestellung, Befund und angelegter Maßstab
- Begleitung der Neubemessung und ihrer Fristen
- Außergerichtliche Vertretung gegenüber dem Versicherer und, wenn nötig, Klage
- Einschätzung der Erfolgsaussichten — schriftlich und vor der Beauftragung
NICHT ENTHALTEN
- Medizinische Bewertung — wir prüfen Gutachten, wir erstellen keine
- Verfahren gegen die gesetzliche Unfallversicherung oder Berufsgenossenschaft
- Beratung zu neuen Versicherungsverträgen oder deren Vermittlung
- Zusagen zum Ausgang eines Verfahrens
VABLAUF
Wie wir
vorgehen.
Wie lange es dauert, hängt davon ab, wie klar die Ausgangslage ist — nicht davon, wie schnell wir schreiben.
Erstgespräch.
Was ist passiert, was hat der Versicherer geschrieben, und welche Fristen laufen bereits?
Akte vollständig machen.
Versicherungsschein, Bedingungen mit Gliedertaxe, Unfallanzeige, Arztberichte, Gutachten und die gesamte Korrespondenz.
Einschätzung.
Ist der Grad richtig bemessen, trägt der Mitwirkungsabzug, sind Fristen gewahrt — und was das für die Erfolgsaussichten bedeutet. Auch dann, wenn die Antwort unbequem ist.
Vorgehen festlegen.
Neubemessung, außergerichtliche Nachforderung oder Klage. Schriftlich festgehalten, mit Kosten und Zeitrahmen.
VIKOSTEN
Was es
kostet.
Vor der Beauftragung, nicht danach.
Vor der Beauftragung, nicht danach. Was eine Vertretung kostet, hängt vom Gegenstandswert ab — in der Unfallversicherung also von der Differenz zwischen gezahlter und geforderter Leistung. Wir nennen die Größenordnung, bevor Sie sich entscheiden, und halten sie schriftlich fest.
Grundlage ist das Rechtsanwaltsvergütungsgesetz. Weniger als die dort vorgesehenen Gebühren darf eine Kanzlei nicht vereinbaren, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt (§ 49b Abs. 1 BRAO). Mehr ist möglich, dann aber nur durch eine Vergütungsvereinbarung. Ein Erfolgshonorar ist nur in gesetzlich bestimmten Ausnahmefällen zulässig (§ 4a RVG).
Für eine reine Beratung ohne Vereinbarung gilt eine gesetzliche Obergrenze: Ist der Auftraggeber Verbraucher, beträgt die Gebühr höchstens 250 Euro, für ein erstes Beratungsgespräch höchstens 190 Euro (§ 34 Abs. 1 Satz 3 RVG). Umsatzsteuer und Auslagen kommen hinzu.
Zwei Wege, auf denen die Kosten nicht bei Ihnen bleiben. Viele Rechtsschutztarife decken die Auseinandersetzung mit dem eigenen Versicherer; die Deckungsanfrage stellen wir, bevor Kosten entstehen. Und wer einen Rechtsstreit gewinnt, bekommt die notwendigen Kosten von der Gegenseite erstattet (§ 91 ZPO).
Was kostet die erste Einschätzung?
Für ein erstes Beratungsgespräch gilt für Verbraucher ohne Vereinbarung eine Obergrenze von 190 Euro (§ 34 Abs. 1 Satz 3 RVG), zuzüglich Umsatzsteuer. Was eine Vertretung kostet, sagen wir vorher.
Zahlt meine Rechtsschutzversicherung?
Häufig ja: Viele Tarife decken die Auseinandersetzung mit dem eigenen Versicherer, teils mit Selbstbeteiligung und Wartezeit. Wir stellen die Deckungsanfrage, bevor Kosten entstehen.
Wer bezahlt ein eigenes Gutachten?
Zunächst, wer es in Auftrag gibt. Im Prozess können die Kosten eines gerichtlichen Gutachtens der unterliegenden Partei auferlegt werden; ob ein Privatgutachten erstattet wird, hängt vom Einzelfall ab.
Wer trägt die Kosten, wenn wir gewinnen?
Im Prozess trägt die unterliegende Partei die Kosten des Rechtsstreits (§ 91 ZPO). Außergerichtlich gilt das nicht automatisch; ob der Versicherer die Anwaltskosten übernimmt, ist dort selbst ein Streitpunkt.
VIIHÄUFIGE FRAGEN
Kurz beantwortet.
Die Fragen, die uns am häufigsten erreichen — mit der Fundstelle, auf der die Antwort beruht.
Was gilt als Unfall in der Unfallversicherung?
Ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, durch das die versicherte Person unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet (§ 178 Abs. 2 VVG). Die Unfreiwilligkeit wird vermutet. Manche Verträge stellen weitere Ereignisse gleich, etwa bestimmte Kraftanstrengungen.
Wann liegt Invalidität vor?
Wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist, also voraussichtlich länger als drei Jahre und ohne zu erwartende Besserung (§ 180 VVG). Welche weiteren Voraussetzungen und Fristen gelten, regelt der Vertrag.
Was ist die Gliedertaxe?
Eine Tabelle in den Versicherungsbedingungen, die für den Verlust oder die völlige Funktionsunfähigkeit bestimmter Körperteile und Sinnesorgane feste Invaliditätsgrade vorsieht. Bei teilweiser Funktionsunfähigkeit gilt ein entsprechender Teil davon.
Welche Fristen gelten in der Unfallversicherung?
Viele Bedingungen verlangen, dass die Invalidität innerhalb einer bestimmten Frist eingetreten, ärztlich festgestellt und geltend gemacht ist. Der Versicherer muss nach der Unfallanzeige in Textform darauf hinweisen, sonst kann er sich auf eine Versäumnis nicht berufen (§ 186 VVG).
Wie lange hat der Versicherer Zeit für seine Entscheidung?
Einen Monat nach Vorlage der erforderlichen Unterlagen, bei einem Invaliditätsanspruch drei Monate (§ 187 Abs. 1 VVG). Nach Anerkenntnis oder Einigung ist die Leistung binnen zwei Wochen fällig.
Kann der Invaliditätsgrad neu festgestellt werden?
Ja. Beide Seiten können ihn jährlich neu bemessen lassen, längstens bis drei Jahre nach dem Unfall (§ 188 VVG). Hat der Versicherer nicht auf dieses Recht hingewiesen, kann er sich auf ein verspätetes Verlangen nicht berufen.
Darf die Versicherung wegen Vorerkrankungen kürzen?
Nur, soweit Krankheiten oder Gebrechen an der Beeinträchtigung mitgewirkt haben und der Vertrag das vorsieht. Viele Bedingungen kürzen erst ab einem Mindestanteil. Den Mitwirkungsanteil muss der Versicherer beweisen.
Was tun, wenn das Gutachten dem eigenen Arzt widerspricht?
Nicht einfach hinnehmen. Prüfen lässt sich, welche Fragen dem Gutachter gestellt wurden, ob er die Gliedertaxe richtig angewandt und den Zeitpunkt der Bemessung zutreffend gewählt hat. Eine ärztliche Stellungnahme der Behandler kann dem entgegengesetzt werden.
VIIINACHBARTHEMEN
Was häufig
dazugehört.
Themen aus demselben Rechtsgebiet, die oft zusammen auftreten.
IXIHR ANLIEGEN
Schildern Sie
Ihre Lage.
Sie müssen nicht schon alle Antworten kennen. Ein Thema und eine Frage sind ein Anfang.